目前有某公司的實支實付醫療險有「門診手術雜費」給付,但定義較有歧義,主要有兩項爭議:

第一個爭議:

第十一條【住院醫療費用保險金之給付】

被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,……

第十二條【手術費用保險金之給付】

被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時,本公司按被保險人

於住院或門診期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付

範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」,但不超過依投保計劃別對應附表所列之

「手術費用限額」。

 

爭議是,住院雜費(當然包括住院手術雜費)在第十一條,而門診手術雜費「似乎」在第十二條中以「手術相關醫療費用」描述。然而此「手術相關醫療費用」究竟是否涵蓋範圍如同第十一條?文字上面無法確認。因此眾說紛紜,讓人十分不確定。

 

第二個爭議:

根據該公司的答覆(該答覆僅是行政人員為之,仍沒有條款的具體文字做為保障),若該門診手術合於健保2-2-7的手術認定,則該次門診包括特殊材料費的其它相關費用,就會給付。例如白內障手術置換人工水晶體共花費65,000元,那麼5,000元是(門診)「手術費」,以及人工水晶體的60,000元即可以「手術相關醫療費用」獲得給付。

 

結論:

我們從該模糊的條款中,但行政人員的給予的答覆可以確認出清晰的兩點:

 

1.合於健保2-2-7的手術認定的,該次門診包括特殊材料費的其它相關費用,就會給付。因此,若該次手術(或者一般人觀感很接近手術的2-2-6,或口腔外科的3-3-4手術,或很新式的手術)不在2-2-7範圍,那麼包括特殊材料費等的其它相關費用,均不會獲得給付!

2.該保險附約第十一條「住院醫療費用保險金」的額度若是30萬(以該公司該保險附約的計劃二而言),而第十二條「手術費用保險金」的額度若是20萬(以該公司該保險附約的計劃二而言),那麼由於門診手術時「手術相關醫療費用」是列在第十二條,因此門診包括手術費、特殊材料費的其它相關費用,將是以「手術費用保險金」的20萬元為上限而不是30萬元為上限了。也就是「門診手術雜費」的給付上限是以第十二條為準而不是以第十一條為準。