「人工瓣膜」或「骨粉」,大部份公司的實支實付產品,它是歸類在「雜費」。

這是某甲公司實支實付險的其中條文:

第七條【住院醫療費用保險金之給付】

被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時,本公司按被保險人住院(含住院前七天及出院後十五天內的門診)或門診手術期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。但其每次住院最高給付金額不得超過本附約“各項保險金給付限額表”上所載其投保計劃之「住院醫療費用保險金限額」。

一、醫師指示用藥及處方藥。

二、血液。

三、掛號費及證明文件。

四、來往醫院之救護車費。

五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

 

但卻有少數公司的實支實付產品,「人工瓣膜」或「骨粉」歸類在「手術費」中。

某保戶主張:醫生考量長期療程與日後的治癒效果,所以使用人工瓣膜與骨粉,將其列為「特殊材料費」。因屬「特殊材料費」,所以符合實支實付醫療險「雜費」理賠項目,應全額理賠。

某人壽理賠部資深經理回應:本案使用的人工瓣膜、骨粉,是「手術過程中」使用的材料,符合公司手術材料費項目的解釋(泛指手術室及其設備使用費、手術技術費、手術材料費及麻醉費),並不是特殊材料費,因此不能用「雜費」進行理賠。

 

參考資料:

http://smartold.businessweekly.com.tw/webarticle.php?id=42686&p=2